Skal du have scannet skulderen?

Skulderen gør ondt, og en scanning føles som det oplagte næste skridt. Så ved man da, hvad der er galt. Sådan tænker de fleste, og det er en forståelig tanke. Problemet er, at skulderen er det led i kroppen, hvor en scanning oftest viser noget, der ikke har noget med smerten at gøre.

Denne artikel forklarer, hvorfor det er sådan, hvornår en scanning rent faktisk ændrer behandlingen, og hvornår den bare koster tid og giver dig nogle ord at bekymre dig om. Til sidst får du en kort vejledning i at læse et scanningssvar uden at blive bange. Baggrunden om skulderen finder du i guiden til skuldersmerter.

Det, en scanning finder hos folk uden smerter

Det vigtigste, du skal vide om skulderscanninger, kommer fra studier af mennesker, der ikke har ondt.

I et amerikansk studie fik 51 mænd mellem 40 og 70 år uden skuldersmerter scannet deres skulder med ultralyd. Hos 96 procent fandt man en eller anden forandring. 23 procent havde en rift i en af rotator cuffens sener, og hos dem over 60 var det næsten hver anden. Fortykket slimsæk, forandringer i AC-leddet og forkalkninger i senerne var almindelige (1). Ingen af dem havde ondt.

I et andet studie fik eliteudøvere i kastesport, tennis og baseball MR-scannet begge skuldre. I 40 procent af de kastearme, der aldrig havde gjort ondt, fandt man tegn på riftlignende forandringer eller slid i senerne. I de arme, de ikke kastede med, fandt man ingenting. Fem år senere havde ingen af dem fået skuldersmerter (2).

Læg de to studier sammen, og du har det centrale problem: en rift, en fortykkelse eller en forkalkning på din scanning kan sagtens have været der i årevis, før det begyndte at gøre ondt, og den kan blive der, efter smerten er væk. Scanningen viser, hvordan skulderen ser ud. Den viser ikke, hvor smerten kommer fra.

Hvorfor det betyder noget for behandlingen

Hvis en scanning ikke kan fortælle, hvad der gør ondt, kan den heller ikke fortælle, hvad du skal gøre. Og for langt de fleste skuldersmerter er svaret det samme, uanset hvad scanningen viser.

De store forsøg de seneste år har efterprøvet det. Kikkertoperation for impingement, hvor kirurgen fjerner det knogletag, som scanningen viste "klemte" senen, var ikke bedre end en placebo-operation, hvor man kun kiggede ind i leddet (3). Blandt folk med en fuld rift i en cuff-sene, der ikke skyldtes en ulykke, undgik omkring 75 procent operation over to år ved at træne, og hjemmetræning var lige så god som overvåget træning (4). Forskningen bruger i dag ét begreb for impingement, bursitis, tendinitis og de fleste rifter, rotator cuff-relaterede skuldersmerter, netop fordi de ikke kan skilles fra hinanden på en pålidelig måde, og fordi de behandles ens: med gradvist stigende belastning (5).

Med andre ord: for den almindelige skuldersmerte ender du med det samme program, uanset om du blev scannet eller ej. Det er derfor, de danske og internationale retningslinjer ikke anbefaler scanning som første skridt ved skuldersmerter uden ulykke, men træning i mindst tre måneder først.

Hvornår en scanning rent faktisk ændrer planen

Det betyder ikke, at scanninger er værdiløse. Der er situationer, hvor svaret ændrer det, du skal gøre. Så skal du have den.

Efter et fald eller et slag med svaghed. Har du slået skulderen og kan ikke løfte armen, eller er den blevet tydeligt svag, kan en sene være revet over ved ulykken. Hos yngre og aktive kan det være en skade, der skal opereres tidligt, og så er scanningen afgørende. Læs mere i artiklen om overrevne sener i skulderen.

Når der er mistanke om, at skulderen er eller har været af led. Et røntgenbillede sikrer, at leddet sidder rigtigt, og at der ikke er et brud.

Når skulderen er stiv, og frossen skulder overvejes. Her er det et almindeligt røntgenbillede, ikke en MR-scanning, der er vigtigt: det udelukker slidgigt i selve leddet og en skulder, der sidder forkert bagud, som begge kan ligne en frossen skulder.

Når 12 uger med et program, der er blevet sværere undervejs, ikke har givet fremgang. Så er det rimeligt at kigge efter noget andet, og så kan en scanning være en del af den vurdering.

Ved advarselstegn. Feber, nattesved, vægttab, en knude ved skulderen, eller en smerte, der overhovedet ikke ændrer sig, uanset hvordan du bevæger armen. Det er sjældent, men det skal undersøges, og her kan billeder være en del af undersøgelsen.

Passer ingen af situationerne på dig, er det mest sandsynlige, at en scanning i dag ville vise noget, som ikke ændrer noget.

Prisen for en scanning, der ikke ændrer noget

En scanning, der ikke ændrer behandlingen, er ikke gratis, heller ikke når den er betalt af det offentlige. Den koster tid, mens du venter på svar i stedet for at komme i gang. Og den koster noget andet, som forskningen i smerte har set på i mange år: den giver dig ord.

"Degenerative forandringer." "Partiel ruptur." "Slid." Det er ord, der lyder som en beskrivelse af noget, der er gået i stykker, og som skal skånes. Men de beskriver oftest almindelige aldersforandringer, som de fleste i din alder har, med eller uden smerter. Folk, der får sådanne ord med hjem, har en tendens til at bevæge sig mindre og bekymre sig mere, og begge dele forlænger smerteforløbet. Læs mere om, hvordan smerte fungerer, i artiklen hvad er smerte?.

Det er ikke et argument for at holde folk uvidende. Det er et argument for at få en scanning, når den ændrer noget, og for at læse svaret rigtigt, når du får det.

Sådan læser du dit scanningssvar

Har du allerede fået en scanning, og står du med et svar fuld af ord, så brug disse tre spørgsmål.

1. Er det normalt for min alder? Rifter i cuff-senerne findes hos hver fjerde smertefri voksen over 40 og hos næsten hver anden over 60 (1). Forandringer i AC-leddet er nærmest regel efter 40. Fortykket slimsæk og små forkalkninger er hverdagsfund. Det meste i et skuldersvar hører til i denne kasse.
2. Ændrer det, hvad jeg skal gøre? For de fleste fund er svaret nej. Behandlingen er gradvist stigende belastning, med eller uden riften. Undtagelserne er de situationer, der står ovenfor: en frisk rift efter en ulykke med svaghed, et led der sidder forkert, et brud.
3. Hvad betyder ordet egentlig? "Degenerativ" betyder aldersbetinget, ikke ødelagt. "Partiel ruptur" betyder, at senen er tyndere et sted, ikke at den er revet over. "Slid" er et ord, der bruges om forandringer, der findes hos alle over en vis alder, og som senen godt kan arbejde med. Spørg den, der har bestilt scanningen, hvad hvert fund betyder for netop din plan.

Hvis svaret på spørgsmål 2 er nej, har du fået det vigtigste at vide: din skulder er irriteret, ikke ødelagt, og den kan trænes op. Så er det den vej, du skal.

Få et skulderprogram, der tilpasser sig

Rehabo bygger et genoptræningsprogram til skulderen ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.

Byg dit skulderprogram

Konklusion

• En scanning af skulderen viser næsten altid noget. Hver fjerde smertefri voksen har en rift i en cuff-sene, og hos idrætsfolk har 40 procent af kastearmene forandringer uden smerter.
• For den almindelige skuldersmerte ændrer scanningen ikke behandlingen: det er gradvist stigende belastning, med eller uden riften.
• Scan, når det ændrer planen: fald med svaghed, mistanke om led af led eller brud, stiv skulder der skal afklares, ingen fremgang efter 12 uger, eller advarselstegn.
• Læs svaret med tre spørgsmål: er det normalt for min alder, ændrer det noget, og hvad betyder ordet egentlig?

Referencer

1. Girish G et al. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. American Journal of Roentgenology 2011. PubMed
2. Connor PM et al. Magnetic resonance imaging of the asymptomatic shoulder of overhead athletes: a 5-year follow-up study. American Journal of Sports Medicine 2003. PubMed
3. Beard DJ et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet 2018. PubMed
4. Kuhn JE et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2013. PubMed
5. Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Manual Therapy 2016. PubMed