Brauchst du ein MRT oder einen Ultraschall der Schulter?

Die Schulter tut weh, und ein MRT oder ein Ultraschall wirkt wie der naheliegende nächste Schritt. Dann weiß man wenigstens, was los ist. So denken die meisten, und der Gedanke ist verständlich. Das Problem ist, dass die Schulter das Gelenk im Körper ist, bei dem ein Bild am häufigsten etwas zeigt, das mit dem Schmerz nichts zu tun hat.

Dieser Artikel erklärt, warum das so ist, wann eine Aufnahme die Behandlung tatsächlich ändert und wann sie nur Zeit kostet und dir ein paar Wörter gibt, über die du dir Sorgen machen kannst. Zum Schluss bekommst du eine kurze Anleitung, wie du einen Befund liest, ohne Angst zu bekommen. Den Hintergrund zur Schulter findest du im Ratgeber zu Schulterschmerzen.

Was ein Bild bei Menschen ohne Schmerzen findet

Das Wichtigste, was du über Aufnahmen der Schulter wissen solltest, stammt aus Studien mit Menschen, die keine Schmerzen haben.

In einer amerikanischen Studie wurde bei 51 Männern zwischen 40 und 70 Jahren ohne Schulterschmerzen die Schulter per Ultraschall untersucht. Bei 96 Prozent fand man irgendeine Veränderung. 23 Prozent hatten einen Riss in einer der Sehnen der Rotatorenmanschette, und bei den über 60-Jährigen war es fast jeder Zweite. Ein verdickter Schleimbeutel, Veränderungen im Schultereckgelenk (AC-Gelenk) und Kalkablagerungen in den Sehnen waren häufig (1). Keiner von ihnen hatte Schmerzen.

In einer anderen Studie bekamen Spitzensportler aus Wurfsportarten, Tennis und Baseball ein MRT beider Schultern. In 40 Prozent der Wurfarme, die nie wehgetan hatten, fand man Zeichen von rissähnlichen oder altersbedingten Veränderungen an den Sehnen. In den Armen, mit denen sie nicht warfen, fand man nichts. Fünf Jahre später hatte keiner von ihnen Schulterschmerzen bekommen (2).

Zusammen zeigen die beiden Studien das Kernproblem: Ein Riss, eine Verdickung oder eine Kalkablagerung auf deinem Bild kann gut schon jahrelang da gewesen sein, bevor es anfing wehzutun, und sie kann bleiben, wenn der Schmerz weg ist. Das Bild zeigt, wie die Schulter aussieht. Es zeigt nicht, woher der Schmerz kommt.

Warum das für die Behandlung wichtig ist

Wenn ein Bild nicht sagen kann, was wehtut, kann es auch nicht sagen, was du tun sollst. Und bei den allermeisten Schulterschmerzen ist die Antwort dieselbe, egal was das Bild zeigt.

Die großen Studien der letzten Jahre haben das geprüft. Eine arthroskopische Operation bei Impingement, bei der der Chirurg das Knochendach entfernt, das laut Bild die Sehne „einklemmte“, war nicht besser als eine Scheinoperation, bei der man nur ins Gelenk hineinschaute (3). Unter Menschen mit einem vollständigen Riss einer Sehne der Rotatorenmanschette, der nicht durch einen Unfall entstanden war, kamen etwa 75 Prozent über zwei Jahre durch Training ohne Operation aus, und Training zu Hause war genauso gut wie betreutes Training (4). Die Forschung verwendet heute einen gemeinsamen Begriff für Impingement, Bursitis, Tendinitis und die meisten Risse, Schulterschmerzen der Rotatorenmanschette, eben weil man sie nicht zuverlässig voneinander unterscheiden kann und weil sie gleich behandelt werden: mit Belastung, die nach und nach steigt (5).

Anders gesagt: Bei gewöhnlichen Schulterschmerzen endest du beim selben Programm, egal ob du ein Bild bekommen hast oder nicht. Deshalb empfehlen die dänischen und internationalen Leitlinien bei Schulterschmerzen ohne Unfall keine Bildgebung als ersten Schritt, sondern zuerst mindestens drei Monate Training.

Wann eine Aufnahme den Plan wirklich ändert

Das heißt nicht, dass Aufnahmen wertlos sind. Es gibt Situationen, in denen das Ergebnis ändert, was du tun solltest. Dann solltest du sie bekommen.

Nach einem Sturz oder Schlag mit Schwäche. Hast du dir die Schulter angeschlagen und kannst den Arm nicht heben, oder ist er deutlich schwach geworden, kann bei dem Unfall eine Sehne gerissen sein. Bei jüngeren und aktiven Menschen kann das eine Verletzung sein, die früh operiert werden sollte, und dann ist die Aufnahme entscheidend. Mehr dazu im Artikel über gerissene Sehnen in der Schulter.

Wenn der Verdacht besteht, dass die Schulter ausgerenkt ist oder war. Ein Röntgenbild stellt sicher, dass das Gelenk richtig sitzt und nichts gebrochen ist.

Wenn die Schulter steif ist und eine Frozen Shoulder (Schultersteife) infrage kommt. Hier ist ein normales Röntgenbild wichtig, kein MRT: Es schließt Arthrose im Gelenk selbst aus und eine Schulter, die nach hinten verschoben sitzt. Beides kann einer Frozen Shoulder ähneln.

Wenn 12 Wochen mit einem Programm, das unterwegs schwerer geworden ist, keinen Fortschritt gebracht haben. Dann ist es sinnvoll, nach etwas anderem zu suchen, und dann kann eine Aufnahme Teil dieser Beurteilung sein.

Bei Warnzeichen. Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, ein Knoten an der Schulter oder ein Schmerz, der sich überhaupt nicht verändert, egal wie du den Arm bewegst. Das ist selten, muss aber untersucht werden, und hier können Bilder Teil der Untersuchung sein.

Trifft keine dieser Situationen auf dich zu, würde eine Aufnahme heute am wahrscheinlichsten etwas zeigen, das nichts ändert.

Der Preis einer Aufnahme, die nichts ändert

Eine Aufnahme, die die Behandlung nicht ändert, ist nicht umsonst, auch wenn du sie nicht selbst bezahlst. Sie kostet Zeit, in der du auf das Ergebnis wartest, statt anzufangen. Und sie kostet noch etwas anderes, das die Schmerzforschung seit vielen Jahren untersucht: Sie gibt dir Wörter.

„Degenerative Veränderungen.“ „Partialruptur.“ „Verschleiß.“ Diese Wörter klingen wie die Beschreibung von etwas, das kaputtgegangen ist und geschont werden muss. Meistens beschreiben sie aber normale Altersveränderungen, die die meisten in deinem Alter haben, mit oder ohne Schmerzen. Menschen, die solche Wörter mit nach Hause nehmen, bewegen sich meistens weniger und machen sich mehr Sorgen, und beides verlängert die Schmerzen. Mehr darüber, wie Schmerz funktioniert, im Artikel Was ist Schmerz?

Das ist kein Argument dafür, Menschen im Unklaren zu lassen. Es ist ein Argument dafür, eine Aufnahme zu machen, wenn sie etwas ändert, und das Ergebnis richtig zu lesen, wenn du es bekommst.

So liest du deinen Befund

Hast du schon eine Aufnahme bekommen und hältst einen Befund voller Fachwörter in der Hand, dann stell dir diese drei Fragen.

1. Ist das normal für mein Alter? Risse in den Sehnen der Rotatorenmanschette findet man bei jedem vierten Erwachsenen über 40 ohne Schmerzen und bei fast jedem Zweiten über 60 (1). Veränderungen im Schultereckgelenk sind ab 40 fast die Regel. Ein verdickter Schleimbeutel und kleine Kalkablagerungen sind Alltagsbefunde. Das meiste in einem Schulterbefund gehört in diese Schublade.
2. Ändert es, was ich tun soll? Bei den meisten Befunden lautet die Antwort Nein. Die Behandlung ist Belastung, die nach und nach steigt, mit oder ohne Riss. Die Ausnahmen sind die Situationen weiter oben: ein frischer Riss nach einem Unfall mit Schwäche, ein Gelenk, das falsch sitzt, ein Bruch.
3. Was bedeutet das Wort eigentlich? „Degenerativ“ bedeutet altersbedingt, nicht kaputt. „Partialruptur“ bedeutet, dass die Sehne an einer Stelle dünner ist, nicht dass sie durchgerissen ist. „Verschleiß“ ist ein Wort für Veränderungen, die alle ab einem gewissen Alter haben und mit denen die Sehne gut arbeiten kann. Frag die Person, die die Aufnahme veranlasst hat, was jeder Befund für genau deinen Plan bedeutet.

Lautet die Antwort auf Frage 2 Nein, weißt du jetzt das Wichtigste: Deine Schulter ist gereizt, nicht kaputt, und sie lässt sich wieder auftrainieren. Das ist der Weg, den du gehen solltest.

Ein Schulterprogramm, das sich anpasst

Rehabo baut ein Reha-Programm für die Schulter danach auf, wo es wehtut und wie stark. Du bekommst vier Übungen pro Training ohne Geräte, und nach jeder Übung sagst du, wie sehr es wehgetan hat. Je nach Antwort geht das Programm eine Stufe hoch, bleibt oder geht eine Stufe runter. Es wurde von Physiotherapeuten entwickelt, und du kannst kostenlos anfangen.

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Fazit

• Ein Bild der Schulter zeigt fast immer etwas. Jeder vierte Erwachsene ohne Schmerzen hat einen Riss in einer Sehne der Rotatorenmanschette, und bei Sportlern haben 40 Prozent der Wurfarme Veränderungen ohne Schmerzen.
• Bei gewöhnlichen Schulterschmerzen ändert das Bild die Behandlung nicht: Sie besteht aus Belastung, die nach und nach steigt, mit oder ohne Riss.
• Lass ein Bild machen, wenn es den Plan ändert: Sturz mit Schwäche, Verdacht auf ausgerenkte Schulter oder Bruch, eine steife Schulter, die abgeklärt werden muss, kein Fortschritt nach 12 Wochen oder Warnzeichen.
• Lies den Befund mit drei Fragen: Ist das normal für mein Alter, ändert es etwas, und was bedeutet das Wort eigentlich?

Quellen

1. Girish G et al. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. American Journal of Roentgenology 2011. PubMed
2. Connor PM et al. Magnetic resonance imaging of the asymptomatic shoulder of overhead athletes: a 5-year follow-up study. American Journal of Sports Medicine 2003. PubMed
3. Beard DJ et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet 2018. PubMed
4. Kuhn JE et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2013. PubMed
5. Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Manual Therapy 2016. PubMed