Axeln gör ont, och en bildundersökning känns som det självklara nästa steget. Då vet man åtminstone vad som är fel. Så tänker de flesta, och det är en begriplig tanke. Problemet är att axeln är den led i kroppen där en bildundersökning oftast visar något som inte har med smärtan att göra.
Den här artikeln förklarar varför det är så, när en bildundersökning faktiskt ändrar behandlingen, och när den bara kostar tid och ger dig några ord att oroa dig för. Till sist får du en kort vägledning i att läsa ett svar på en undersökning utan att bli rädd. Bakgrunden om axeln hittar du i guiden till axelsmärta.
Det som en bildundersökning hittar hos personer utan smärta
Det viktigaste du behöver veta om bildundersökningar av axeln kommer från studier av människor som inte har ont.
I en amerikansk studie fick 51 män mellan 40 och 70 år utan axelsmärta sin axel undersökt med ultraljud. Hos 96 procent hittade man någon form av förändring. 23 procent hade en bristning i en av rotatorkuffens senor, och hos dem över 60 var det nästan varannan. Förtjockad slemsäck, förändringar i AC-leden och förkalkningar i senorna var vanliga (1). Ingen av dem hade ont.
I en annan studie fick elitidrottare i kastidrotter, tennis och baseboll båda axlarna undersökta med MR. I 40 procent av de kastarmar som aldrig hade gjort ont hittade man tecken på bristningsliknande förändringar eller förslitning i senorna. I de armar som de inte kastade med hittade man ingenting. Fem år senare hade ingen av dem fått axelsmärta (2).
Lägg ihop de två studierna, så har du det centrala problemet: en bristning, en förtjockning eller en förkalkning på din bild kan mycket väl ha funnits där i åratal innan det började göra ont, och den kan finnas kvar efter att smärtan är borta. Bilden visar hur axeln ser ut. Den visar inte var smärtan kommer ifrån.
Varför det spelar roll för behandlingen
Om en bildundersökning inte kan berätta vad som gör ont, kan den inte heller berätta vad du ska göra. Och för de allra flesta axelsmärtor är svaret detsamma, oavsett vad bilden visar.
De stora försöken under de senaste åren har prövat det. Titthålsoperation vid impingement, där kirurgen tar bort det bentak som bilden visade "klämde" senan, var inte bättre än en placebooperation där man bara tittade in i leden (3). Bland personer med en total bristning i en kuffsena som inte berodde på en olycka slapp ungefär 75 procent operation under två år genom att träna, och hemträning var lika bra som handledd träning (4). Forskningen använder i dag ett begrepp för impingement, bursit, tendinit och de flesta bristningar, rotatorkuffrelaterad axelsmärta, just eftersom de inte kan skiljas åt på ett tillförlitligt sätt, och eftersom de behandlas likadant: med gradvis ökande belastning (5).
Med andra ord: vid den vanliga axelsmärtan slutar du med samma program, oavsett om du undersöktes med bilder eller inte. Det är därför danska och internationella riktlinjer inte rekommenderar bildundersökning som första steg vid axelsmärta utan olycka, utan träning i minst tre månader först.
När en bildundersökning faktiskt ändrar planen
Det betyder inte att bildundersökningar är värdelösa. Det finns situationer där svaret ändrar vad du ska göra. Då ska du göra den.
Efter ett fall eller ett slag med svaghet. Har du slagit i axeln och kan inte lyfta armen, eller har den blivit tydligt svag, kan en sena ha gått av vid olyckan. Hos yngre och aktiva kan det vara en skada som ska opereras tidigt, och då är bildundersökningen avgörande. Läs mer i artikeln om sönderrivna senor i axeln.
När man misstänker att axeln är eller har varit ur led. En röntgenbild säkerställer att leden sitter rätt, och att det inte finns ett brott.
När axeln är stel, och frusen skuldra övervägs. Här är det en vanlig röntgenbild, inte en MR, som är viktig: den utesluter artros i själva leden och en axel som sitter fel bakåt, som båda kan likna en frusen skuldra.
När 12 veckor med ett program som har blivit svårare under tiden inte har gett framsteg. Då är det rimligt att leta efter något annat, och då kan en bildundersökning vara en del av den bedömningen.
Vid varningstecken. Feber, nattliga svettningar, viktnedgång, en knöl vid axeln, eller en smärta som inte ändrar sig alls, oavsett hur du rör armen. Det är sällsynt, men det ska undersökas, och här kan bilder vara en del av undersökningen.
Stämmer ingen av situationerna på dig är det mest sannolika att en bildundersökning i dag skulle visa något som inte ändrar något.
Priset för en bildundersökning som inte ändrar något
En bildundersökning som inte ändrar behandlingen är inte gratis, inte ens när det är vården som betalar. Den kostar tid, medan du väntar på svar i stället för att komma igång. Och den kostar något annat, som forskningen om smärta har studerat i många år: den ger dig ord.
"Degenerativa förändringar." "Partiell ruptur." "Förslitning." Det är ord som låter som en beskrivning av något som har gått sönder och som måste skonas. Men de beskriver oftast vanliga åldersförändringar, som de flesta i din ålder har, med eller utan smärta. Personer som får med sig sådana ord hem tenderar att röra sig mindre och oroa sig mer, och båda delarna förlänger smärtan. Läs mer om hur smärta fungerar i artikeln vad är smärta?.
Det är inte ett argument för att hålla folk ovetande. Det är ett argument för att göra en bildundersökning när den ändrar något, och för att läsa svaret rätt när du får det.
Så läser du svaret på din undersökning
Har du redan gjort en bildundersökning, och står du med ett svar fullt av ord, använd då de här tre frågorna.
- Är det normalt för min ålder? Bristningar i kuffsenorna finns hos var fjärde smärtfri vuxen över 40 och hos nästan varannan över 60 (1). Förändringar i AC-leden är närmast regel efter 40. Förtjockad slemsäck och små förkalkningar är vardagsfynd. Det mesta i ett svar om axeln hör hemma i den här lådan.
- Ändrar det vad jag ska göra? För de flesta fynd är svaret nej. Behandlingen är gradvis ökande belastning, med eller utan bristningen. Undantagen är de situationer som står ovan: en färsk bristning efter en olycka med svaghet, en led som sitter fel, ett brott.
- Vad betyder ordet egentligen? "Degenerativ" betyder åldersbetingad, inte förstörd. "Partiell ruptur" betyder att senan är tunnare på ett ställe, inte att den har gått av. "Förslitning" är ett ord som används om förändringar som finns hos alla över en viss ålder, och som senan mycket väl kan arbeta med. Fråga den som beställde undersökningen vad varje fynd betyder för just din plan.
Om svaret på fråga 2 är nej har du fått veta det viktigaste: din axel är irriterad, inte förstörd, och den kan tränas upp. Då är det den vägen du ska gå.
Få ett axelprogram som anpassar sig
Rehabo bygger ett rehabprogram för axeln utifrån var det gör ont, och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan redskap, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet går upp, håller nivån eller går ner ett steg utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma igång med.
Sammanfattning
- En bildundersökning av axeln visar nästan alltid något. Var fjärde smärtfri vuxen har en bristning i en kuffsena, och hos idrottare har 40 procent av kastarmarna förändringar utan smärta.
- Vid den vanliga axelsmärtan ändrar bilden inte behandlingen: den är gradvis ökande belastning, med eller utan bristningen.
- Gör en bildundersökning när den ändrar planen: fall med svaghet, misstanke om en axel ur led eller ett brott, en stel axel som behöver utredas, inga framsteg efter 12 veckor, eller varningstecken.
- Läs svaret med tre frågor: är det normalt för min ålder, ändrar det något, och vad betyder ordet egentligen?
Referenser
- Girish G et al. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. American Journal of Roentgenology 2011. PubMed
- Connor PM et al. Magnetic resonance imaging of the asymptomatic shoulder of overhead athletes: a 5-year follow-up study. American Journal of Sports Medicine 2003. PubMed
- Beard DJ et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet 2018. PubMed
- Kuhn JE et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2013. PubMed
- Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Manual Therapy 2016. PubMed