Hernia-operatie: moet je geopereerd worden?

Heb je een hernia met pijn tot in je been, dan krijg je op een gegeven moment de vraag, misschien van een arts, misschien van jezelf: moet hij geopereerd worden? Het antwoord van het onderzoek is geruststellender dan de meeste mensen verwachten. Een operatie werkt en verlicht de beenpijn sneller. Maar na een jaar maken mensen met en zonder operatie het even goed, en dat geldt ook na vijf jaar. Daarom is een operatie een keuze voor de enkeling, niet de standaardbehandeling voor iedereen.

Hier lees je wat een hernia-operatie inhoudt, wat de onderzoeken laten zien, in welke drie situaties opereren de juiste keuze is, en wat je zelf kunt doen terwijl je wacht tot de hernia tot rust komt. De aandoening zelf staat beschreven in ons artikel over hernia in de onderrug, en de grote gids vind je in de gids over lage rugpijn.

Wat houdt de operatie in?

De gewone operatie heet een discectomie. De chirurg maakt een kleine snee in de onderrug, zoekt de zenuwwortel op die geïrriteerd wordt, en haalt het stuk van de tussenwervelschijf weg dat ertegenaan drukt. De rest van de tussenwervelschijf blijft zitten. De ingreep duurt meestal minder dan een uur, en de meeste mensen zijn dezelfde dag of de dag erna thuis.

Wat de operatie kan, is de druk van de zenuwwortel halen. Wat ze niet kan, is de tussenwervelschijf weer nieuw maken, iets rechtzetten of gewone lage rugpijn behandelen. Dat is goed om vanaf het begin te weten: een hernia-operatie is een behandeling van de beenpijn, niet van de rugpijn. Heb je pijn in je onderrug zonder klachten in je been, dan is een hernia op de scan geen reden om te opereren. Ongeveer de helft van alle volwassenen zonder rugpijn heeft een verandering in een tussenwervelschijf op de scan (1), en die worden niet geopereerd.

Wie krijgt een operatie aangeboden?

Een operatie wordt meestal pas overwogen als aan alle drie deze punten is voldaan:

Je hebt duidelijke klachten van een zenuwwortel: pijn die uitstraalt tot onder je knie, vaak met tintelingen of minder kracht in een bepaald gebied.
De klachten duren al minstens zes tot twaalf weken zonder af te nemen, ook al ben je in beweging gebleven.
De scan laat een hernia zien die past bij precies de zenuwwortel waar je klachten vandaan komen.

Alle drie moeten kloppen. Dat is geen kwestie van traagheid. Het is omdat de meeste hernia's juist in die periode vanzelf tot rust komen. In een studie onder 609 mensen met ischias en andere beenpijn vanuit de rug was ongeveer de helft na vier maanden duidelijk beter (2). En de hernia's zelf krimpen: de grootste verdwenen vanzelf in 96 procent van de gevallen, de middelgrote in 70 procent (3).

Wat zegt het onderzoek?

Het belangrijkste onderzoek is Nederlands en komt uit 2007 (4). 283 mensen met ernstige ischias, die zes tot twaalf weken duurde, werden door loting verdeeld. De ene groep werd binnen een paar weken geopereerd. De andere ging verder zonder operatie en werd alleen geopereerd als de pijn niet vanzelf overging.

Het resultaat in het kort:

Wie geopereerd werd, was sneller van de beenpijn af. Het verschil was duidelijk in de eerste maanden.
Na een jaar maakten de twee groepen het even goed, zowel wat pijn als wat functie betreft.
Na vijf jaar was er nog steeds geen verschil (5).
Slechts ongeveer vier op de tien mensen in de wachtgroep werden uiteindelijk geopereerd. De rest herstelde zonder.

De grote Amerikaanse SPORT-studie met meer dan 500 deelnemers vond hetzelfde patroon: beide groepen knapten duidelijk op, en het verschil tussen hen was klein (6). Een overzicht van de onderzoeken uit 2011 concludeerde dat een operatie sneller verlichting geeft, maar dat er op lange termijn geen zeker verschil is (7).

De richtlijn van de Deense Sundhedsstyrelsen voor zenuwwortelprikkeling in de onderrug bouwt op dat beeld: blijf in beweging, train onder begeleiding, en laat de tijd zijn werk doen, tenzij er tekenen zijn van iets dat haast heeft (8).

Wat betekent dat voor jouw keuze?

Het betekent dat je in de meeste gevallen kiest tussen twee wegen naar dezelfde plek. De ene is korter en heeft een operatie erin. De andere is langer en heeft er geen. Geen van beide is fout.

Er zijn goede redenen om voor een operatie te kiezen: als je door de beenpijn niet kunt slapen, werken of voor je kinderen zorgen, en er zijn twee tot drie maanden voorbij, dan is snellere verlichting echte winst. Er zijn ook goede redenen om te wachten: elke operatie heeft een klein risico op infectie, bloeding en een nieuwe hernia op dezelfde plek, en de meeste mensen herstellen zonder operatie.

Waar je je niet door moet laten sturen, is het beeld van de hernia zelf. Een grote hernia die er op de scan dramatisch uitziet, is op zich geen reden om te opereren. Het zijn je klachten, de kant die ze op gaan en de kracht in je been die tellen. Je leest meer over wat een scan wel en niet kan in ons artikel over een scan van de onderrug.

De drie situaties waarin opereren de juiste keuze is

Tekenen van druk op de onderste zenuwen in het wervelkanaal. Een doof gevoel in je kruis of rond je anus, problemen met het ophouden of kwijtraken van urine of ontlasting, of zwakte in beide benen tegelijk. Dat heet het caudasyndroom, en het moet met spoed geopereerd worden. Bel dezelfde dag je huisarts, of buiten kantooruren de huisartsenpost.
De kracht in je been blijft afnemen. Als het je van week tot week moeilijker valt om je voorvoet op te tillen, op je tenen te lopen of je knie te strekken, staat de zenuwwortel onder druk die niet afneemt. Dat moet een arts binnen een paar dagen bekijken, en het kan een reden zijn om eerder te opereren.
Ondraaglijke beenpijn die na zes tot twaalf weken niet afneemt, ook al ben je in beweging gebleven en heb je pijnstillers geprobeerd. Dan geeft een operatie sneller rust, en dat is een redelijke keuze.

Buiten die drie situaties is er zelden haast. Je mag de tijd nemen om te voelen wat je wilt en met de arts te praten over wat bij jouw leven past.

Wat je doet terwijl je wacht

De meeste mensen die dit artikel lezen, zitten in de wachttijd: de hernia is er, je been doet pijn, en er zijn een paar weken voorbij. Wat je in die periode doet, maakt uit, of je uiteindelijk geopereerd wordt of niet.

Blijf in beweging. Bedrust helpt niet. In een onderzoek met 183 mensen met ischias maakten twee weken bedrust geen verschil vergeleken met zo normaal mogelijk leven (9). Maak een paar keer per dag kleine wandelingen. Wissel vaak van houding.

Beweeg je rug elke dag rustig. Niet om de hernia terug te duwen, want dat kan niet. Maar omdat beweging de reactie van je zenuwstelsel kan dempen en de stijfheid en angst kan voorkomen die anders kunnen blijven hangen, lang nadat de zenuwwortel tot rust is gekomen. Begin op de stap waarop de pijn op een acceptabel niveau blijft. Pijn tot ongeveer 5 op een schaal van 0 tot 10 is prima tijdens de oefening, als die de volgende ochtend weer gezakt is (10). Wordt de beenpijn per keer erger, of komt er nieuwe zwakte bij, ga dan een stap terug en praat met een arts.

Onderrug buigen en strekken in rugligging

Ga op je rug liggen met gebogen knieën en je voeten op de vloer.
Kantel je bekken zodat je onderrug zacht tegen de vloer drukt.
Kantel de andere kant op, zodat je onderrug een beetje hol wordt boven de vloer.
Wissel rustig heen en weer met een kleine uitslag.
Adem uit als je naar beneden drukt, en in als je hol trekt.

Als het makkelijk voelt: ga op handen en knieën zitten en doe dezelfde beweging, maak je rug bol naar het plafond en laat hem weer hol zakken.

Billen aanspannen

Ga op je rug liggen met gebogen knieën en je voeten op de vloer.
Laat je armen langs je lichaam rusten en laat je schouders zakken.
Span rustig je billen aan zonder je bekken op te tillen.
Bouw de spanning op in 2 tot 3 seconden en houd even vast.
Laat langzaam los, en adem de hele tijd normaal door.

Als het makkelijk voelt: til je bekken rustig op tot je romp en dijen op één lijn liggen, en laat het langzaam weer zakken, wervel voor wervel.

Eén knie naar de borst

Ga op je rug liggen met gebogen knieën en je voeten op de vloer.
Pak één knie vast met beide handen.
Trek je knie rustig naar je borst.
Laat het andere been ontspannen liggen.
Houd de rek vast, laat je been rustig zakken en wissel.

Dosering: 3 sets van 30 tot 40 seconden, rustig tempo, met pauze ertussen. In Rehabo kies je “Rug” en daarna “Onderrug”. Dan worden de oefeningen samengesteld op basis van hoeveel pijn het doet.

Begrijp wat er gebeurt. Als een zenuwwortel geïrriteerd raakt, zet het zenuwstelsel de bescherming hoger. Je spieren spannen zich aan, je vermijdt bukken, en het hele gebied wordt gevoeliger. Dat is nuttig in de eerste dagen, maar het is ook waarom de pijn kan blijven, lang nadat de hernia gekrompen is. Pijn is geen maat voor schade, en hoe langer hij duurt, hoe losser het verband. Dat is een van de redenen dat de mensen zonder operatie in de onderzoeken de geopereerden inhaalden: het zenuwstelsel kwam tot rust naarmate ze bewogen en minder bang werden. Lees meer in ons artikel over lage rugpijn en een gevoelig zenuwstelsel.

Een rugprogramma dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor je rug samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten en je kunt gratis beginnen.

Stel je rugprogramma samen

Als je geopereerd wordt

Komt het tot een operatie, dan gaan de aanwijzingen van de chirurg en het ziekenhuis voor alles wat je hier leest. De meeste mensen mogen vanaf de eerste dag lopen en bouwen in de weken daarna rustig op. Revalidatie na de operatie draait om hetzelfde als ervoor: je rug in kleine stappen meer laten verdragen zonder pijn uit te lokken. Heb je een revalidatieplan gekregen, volg dat dan. Gebruik je Rehabo daarna, kies dan het doel “Na een operatie”, dan begint het programma één stap lager.

Wanneer moet je naar de huisarts?

Bel dezelfde dag je huisarts, of buiten kantooruren de huisartsenpost, als je een doof gevoel in je kruis krijgt, problemen met plassen of ontlasting, of zwakte in beide benen. Ga binnen een paar dagen naar de huisarts als de kracht in één been blijft afnemen. Neem verder contact op met je huisarts als de beenpijn na zes tot acht weken nog niet begint af te nemen, als je koorts hebt, zonder reden afvalt of eerder kanker hebt gehad. We hebben alle tekenen verzameld in het artikel Lage rugpijn: wanneer moet je naar de huisarts?.

Conclusie

Een hernia-operatie haalt de druk van de zenuwwortel en verlicht de beenpijn sneller. Ze behandelt geen gewone lage rugpijn.
Na een jaar, en na vijf jaar, maken mensen met en zonder operatie het even goed. Slechts vier op de tien die wachtten, werden uiteindelijk geopereerd.
Opereren is de juiste keuze bij tekenen van het caudasyndroom (met spoed), bij kracht die blijft afnemen, en bij ondraaglijke beenpijn die na zes tot twaalf weken niet afneemt.
Buiten die situaties kies je tussen twee wegen naar dezelfde plek. Allebei zijn ze prima.
Terwijl je wacht: blijf in beweging, beweeg je rug elke dag rustig, en laat het beeld van de hernia niet de beslissing nemen.

Bronnen

Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations (Brinjikji, AJNR, 2015)
Prognosis of sciatica and back-related leg pain in primary care: the ATLAS cohort (Konstantinou, Spine J, 2018)
The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review (Chiu, Clin Rehabil, 2015)
Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica (Peul, N Engl J Med, 2007)
Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica: 5-year results of a randomised controlled trial (Lequin, BMJ Open, 2013)
Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) (Weinstein, JAMA, 2006)
Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar herniated disc: a systematic review (Jacobs, Eur Spine J, 2011)
National Clinical Guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy (Stochkendahl, Eur Spine J, 2018)
Lack of effectiveness of bed rest for sciatica (Vroomen, N Engl J Med, 1999)
Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy (Silbernagel, Am J Sports Med, 2007)