Hernia in de onderrug: klachten, verloop en wat helpt

Bij het woord hernia denken de meeste mensen dat er iets kapot is in de rug dat gerepareerd moet worden. Dat is een begrijpelijke gedachte, en meestal klopt hij niet. Een hernia in de onderrug is een veelvoorkomende verandering, waar veel mensen mee rondlopen zonder het te weten. De meeste mensen die er klachten van krijgen, herstellen zonder operatie, en de hernia heeft de neiging vanzelf te krimpen.

Hier lees je wat een hernia in de onderrug is, welke klachten hij kan geven, wat de scan eigenlijk laat zien, hoe het verloop meestal is en wat helpt. Aan het eind krijg je oefeningen waar je vandaag mee kunt beginnen, en een uitleg van de paar situaties waarin je eerst met een arts moet praten. De grote gids over de onderrug vind je in de gids over lage rugpijn.

Wat is een hernia in de onderrug?

De onderrug bestaat uit vijf wervels. Daartussen liggen kraakbeenschijven, de tussenwervelschijven, die de druk verdelen en de rug laten buigen en draaien. Elke tussenwervelschijf heeft een stevige ring aan de buitenkant en een zachtere kern aan de binnenkant.

Bij een hernia bolt de ring uit, of komt een deel van de kern er doorheen naar buiten. Dat gebeurt meestal onderin de onderrug, tussen de vierde en vijfde lendenwervel of tussen de vijfde lendenwervel en het heiligbeen, waar de belasting het grootst is. Met de jaren bevatten de tussenwervelschijven minder vocht en krijgt de ring kleine scheurtjes. Dat hoort bij een rug die gebruikt is.

Waar het om gaat is niet de hernia zelf, maar of hij een zenuwwortel irriteert die vlak ernaast het wervelkanaal verlaat. Doet hij dat, dan kun je pijn, tintelingen of zwakte in je been krijgen. Dat heet ischias of zenuwwortelprikkeling, en je leest er meer over in ons artikel over ischias. Doet hij dat niet, dan merk je meestal niets.

Zo voelt het

Een hernia zonder zenuwprikkeling geeft óf geen klachten, óf gewone lage rugpijn die niet verschilt van andere lage rugpijn. Als de hernia een zenuwwortel irriteert, ziet het beeld er meestal zo uit:

Pijn die vanaf de bil uitstraalt langs de achterkant of buitenkant van het bovenbeen en tot onder de knie, vaak helemaal tot in de voet.
Tintelingen, prikken of een slapend gevoel in een bepaald gebied van het onderbeen of de voet.
Minder kracht bij bepaalde bewegingen, bijvoorbeeld waardoor het moeilijk is om op je tenen te lopen of je voorvoet op te tillen.
Erger worden bij hoesten, niezen en lang zitten.

De pijn in het been is vaak erger dan de pijn in de rug. Heb je pijn in je onderrug en bil die niet tot onder de knie gaat, dan is het minder waarschijnlijk dat de zenuw erbij betrokken is, ook als de scan een hernia laat zien. Ons artikel over pijn die van de onderrug naar het been uitstraalt helpt je het verschil te zien.

Wat de scan echt laat zien

Hier komt het belangrijkste punt van dit artikel. In een groot overzicht van 33 studies uit 2015 keek men naar MRI-scans van mensen zonder rugpijn (1). Bij twintigjarigen zonder pijn had 37 procent tekenen van slijtage in een tussenwervelschijf, had 30 procent een uitstulping en had 29 procent een echte hernia. Bij tachtigjarigen zonder pijn waren de getallen 96, 84 en 43 procent. Met andere woorden: ongeveer de helft van de volwassenen zonder rugpijn heeft een verandering van een tussenwervelschijf op de scan.

Een hernia op een scan is dus op zichzelf geen bewijs dat hij de oorzaak van je pijn is. Hij kan het zijn, als je klachten passen bij de zenuwwortel die ernaast ligt. Maar veel scans vinden een hernia die daar gewoon zit, en dat al jaren doet.

Daarom raadt de richtlijn van de Deense Sundhedsstyrelsen een standaard scan bij nieuwe lage rugpijn af, en daarom staat het als een van de aanbevelingen in de Deense campagne Vælg Klogt (2). Een scan verandert de behandeling zelden. Hij kan je wel ongeruster maken over je rug, en ongerustheid en angst om te bewegen horen bij de factoren die het best voorspellen dat de pijn blijft.

Hoe is het verloop?

Hernia's krimpen. Een overzicht van studies uit 2015 volgde wat er gebeurt met hernia's die niet geopereerd worden (3). De grootste, waarbij een stuk van de tussenwervelschijf helemaal van de rest is losgeraakt, verdwenen vanzelf in 96 procent van de gevallen. Hernia's waarbij de kern door de ring naar buiten is gekomen, krompen in 70 procent. Kleinere uitstulpingen krompen in 41 procent. Het lichaam ziet het uitgestulpte weefsel als iets dat opgeruimd moet worden, en doet dat in de loop van maanden.

De klachten volgen vaak dezelfde curve. Een Engelse studie volgde 609 mensen met ischias en andere beenpijn vanuit de rug: ongeveer de helft was na vier maanden duidelijk beter, en ongeveer twee derde na een jaar (4). Bij sommigen kan het lang duren, maar dat is niet hetzelfde als een kapotte rug.

De eerste weken

De eerste een tot twee weken kunnen zwaar zijn. Het doel is ze zo draaglijk mogelijk te maken, zodat je kunt blijven bewegen.

Zoek de houdingen die rust geven. Veel mensen voelen zich het best op hun zij met gebogen knieën, of al lopend. Wissel vaak van houding.
Blijf in beweging. De richtlijn van de Deense Sundhedsstyrelsen voor zenuwwortelprikkeling raadt aan je normale activiteiten voort te zetten, zover de pijn het toelaat (2). Maak meerdere keren per dag korte wandelingen.
Vermijd bedrust. In een onderzoek met 183 mensen met ischias maakte twee weken bedrust geen verschil voor pijn of functie, vergeleken met zo normaal mogelijk leven (5).
Pijnstillers kun je gebruiken als brug naar bewegen, als je ze nodig hebt. Overleg met je huisarts wat bij jou past.

Wat helpt

Actief blijven en geleidelijk trainen. Dat is de behandeling waar alle richtlijnen het over eens zijn (2). Activiteit haalt de hernia niet weg. Maar een lichaam dat gebruikt wordt, houdt het zenuwstelsel rustig, houdt de spieren aan het werk en voorkomt de stijfheid en de angst die pijn langdurig maken.

Begeleide training als het lang duurt. Een overzicht uit 2015 vergeleek het advies om actief te blijven met echte oefenprogramma's bij ischias (6). Training gaf in de eerste maanden iets minder beenpijn, maar na een jaar was er geen verschil. Oefeningen zijn dus een goed hulpmiddel in de eerste maanden. Het belangrijkste is niet het soort oefeningen, maar dat je traint en de belasting geleidelijk opvoert.

Begrip. Het maakt verschil als je weet dat een hernia veel voorkomt, dat hij krimpt, en dat bewegen hem niet groter maakt. Als een zenuwwortel geprikkeld raakt, zet het zenuwstelsel de bescherming hoger: de spieren spannen aan, je vermijdt bukken, en het gebied wordt gevoeliger. Dat is nuttig in de eerste dagen, maar het kan blijven hangen lang nadat de zenuwwortel tot rust is gekomen. Pijn is geen maat voor schade, en hoe langer hij duurt, hoe losser het verband. Je leest er meer over in ons artikel over lage rugpijn en een gevoelig zenuwstelsel.

Wat helpt niet, of maar een beetje?

Bedrust en je rustig houden. Zie hierboven. Het maakt het lichaam stijver en gevoeliger.
Cortisoninjecties. De Deense Sundhedsstyrelsen raadt een standaard injectie met corticosteroïden bij nieuwe zenuwwortelprikkeling af (2). Bij sommigen kan het kort verlichten, maar het verandert het verloop niet.
Rechtgezet worden. Een hernia kun je niet met de handen terugduwen, en er is niets uit de kom geschoten. Manuele behandeling kan kort verlichting geven, en dat is prima, zolang het niet in de plaats komt van zelf bewegen.

Moet je geopereerd worden?

Voor de meeste mensen is het antwoord nee, en dat is niet omdat een operatie niet werkt. Het is omdat het zonder net zo goed gaat. In een Nederlands onderzoek uit 2007 werden 283 mensen met ernstige ischias van zes tot twaalf weken door loting verdeeld over een snelle operatie of doorgaan zonder operatie, met alleen een operatie als het niet overging (7). De geopereerden waren sneller van hun beenpijn af, maar na een jaar voelden de twee groepen zich even goed, en dat was na vijf jaar nog steeds zo (8). Slechts ongeveer vier van de tien in de wachtgroep werden uiteindelijk geopereerd. De Amerikaanse SPORT-studie met meer dan 500 deelnemers vond hetzelfde patroon (9).

Een operatie kan zinvol zijn als de beenpijn ondraaglijk is en na zes tot twaalf weken niet afneemt, of als de kracht in je been blijft afnemen. Tekenen van druk op de onderste zenuwen in het wervelkanaal moeten met spoed geopereerd worden (zie het deel over de arts). Lees meer over de keuze in Hernia-operatie: moet je geopereerd worden?.

Oefeningen bij een hernia in de onderrug

Het doel is de rug rustig en geleidelijk te bewegen, niet iets recht te zetten. Begin bij de stap waarbij de pijn op een aanvaardbaar niveau blijft, en ga een stap omhoog als het makkelijk voelt. Pijn tot ongeveer 5 op een schaal van 0 tot 10 is prima tijdens de oefening, als hij de volgende ochtend weer gezakt is (10). Wordt de pijn in je been van keer tot keer erger, of komt er nieuwe zwakte bij, ga dan een stap terug en overleg met een fysiotherapeut.

Buigen en strekken in rugligging

Ga op je rug liggen met gebogen knieën en je voeten op de vloer.
Kantel je bekken, zodat je onderrug zacht tegen de vloer drukt.
Kantel de andere kant op, zodat je onderrug een beetje van de vloer hol trekt.
Wissel rustig heen en weer met een kleine uitslag.
Adem uit als je naar beneden drukt, en in als je hol trekt.

Als het makkelijk voelt: ga op handen en knieën staan en maak dezelfde beweging, maak je rug rond naar het plafond en laat hem weer hol zakken.

Rotatie met gebogen knieën

Ga op je rug liggen met gebogen knieën en je voeten naast elkaar op de vloer.
Strek je armen opzij met je handpalmen naar beneden.
Laat je knieën rustig naar één kant zakken, alleen zo ver als prettig is.
Blijf even zo, en breng je knieën terug naar het midden.
Wissel van kant en houd beide schouders op de vloer.

Als het makkelijk voelt: strek je armen omhoog voor je borst, en laat de tegenovergestelde arm meegaan naar de vloer als je knieën opzij zakken.

Knie optillen met platte onderrug

Ga op je rug liggen met gebogen knieën en je voeten op de vloer.
Druk je onderrug tegen de vloer en houd hem daar.
Til één knie op tot boven je heup.
Zet je voet rustig weer neer zonder je onderrug los te laten.
Wissel van been en ga door in een rustig tempo.

Als het makkelijk voelt: houd beide knieën boven je heupen en strek één been langzaam uit langs de vloer, zonder dat je onderrug loskomt.

Dosering: 3 sets van 30 tot 40 seconden, rustig tempo, met pauze ertussen. In Rehabo kies je “Rug” en daarna “Onderrug”, dan worden de oefeningen samengesteld op basis van hoeveel pijn het doet.

Een rugprogramma dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor de rug samen op basis van waar het pijn doet, en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder hulpmiddelen, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten en je begint gratis.

Stel je rugprogramma samen

Wanneer moet je eerst naar de huisarts?

Er is één situatie waarin een hernia acuut is. Krijg je een doof gevoel in je kruis of rond je anus, krijg je moeite met het ophouden of kwijtraken van urine of ontlasting, of word je in beide benen tegelijk zwak, dan kan de hernia drukken op de onderste zenuwen in het wervelkanaal. Bel dan meteen je huisarts, of buiten kantooruren de huisartsenpost. Je moet dezelfde dag onderzocht worden.

Neem binnen een paar dagen contact op met je huisarts als de kracht in één been blijft afnemen, bijvoorbeeld zodat je je voorvoet niet meer kunt optillen of niet meer op je tenen kunt lopen. Ga ook naar de huisarts als de pijn na zes tot acht weken nog niet minder begint te worden, of als je koorts hebt, zonder reden afvalt of eerder kanker hebt gehad. Het is zelden ernstig, maar het moet onderzocht worden.

Conclusie

Een hernia in de onderrug komt veel voor. Ongeveer de helft van de volwassenen zonder rugpijn heeft een verandering van een tussenwervelschijf op de scan.
Hij geeft alleen klachten als hij een zenuwwortel irriteert, en dan merk je het vooral in je been.
Hernia's krimpen in de loop van maanden vanzelf, en de meeste mensen herstellen zonder operatie.
Blijf in beweging, vermijd bedrust en train geleidelijk. Het belangrijkste is niet het soort oefeningen, maar dat je traint.
Een operatie geeft sneller verlichting, maar hetzelfde resultaat na een en na vijf jaar. Het is een keuze voor de enkeling bij wie de pijn niet afneemt, of die meer kracht in het been verliest.
Een doof gevoel in je kruis of problemen met plassen en ontlasting vragen om hulp op dezelfde dag.

Bronnen

Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations (Brinjikji, AJNR, 2015)
National Clinical Guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy (Stochkendahl, Eur Spine J, 2018)
The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review (Chiu, Clin Rehabil, 2015)
Prognosis of sciatica and back-related leg pain in primary care: the ATLAS cohort (Konstantinou, Spine J, 2018)
Lack of effectiveness of bed rest for sciatica (Vroomen, N Engl J Med, 1999)
Advice to Stay Active or Structured Exercise in the Management of Sciatica: A Systematic Review and Meta-analysis (Fernandez, Spine, 2015)
Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica (Peul, N Engl J Med, 2007)
Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica: 5-year results of a randomised controlled trial (Lequin, BMJ Open, 2013)
Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) (Weinstein, JAMA, 2006)
Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy (Silbernagel, Am J Sports Med, 2007)