Skal du opereres for diskusprolaps?

Har du en diskusprolaps med smerter ned i benet, får du på et tidspunkt spørgsmålet, måske fra lægen, måske fra dig selv: Skal den opereres? Svaret fra forskningen er roligere, end de fleste venter. Operation virker. Den giver hurtigere ro i benet. Men efter et år har opererede og ikke-opererede det lige godt, og det holder også efter fem år. Derfor er operation et valg for de få, ikke standardbehandlingen for de mange.

Her får du, hvad en operation for diskusprolaps går ud på, hvad forsøgene viser, de tre situationer hvor operation er det rigtige valg, og hvad du selv gør, mens du venter på, at prolapsen falder til ro. Selve tilstanden er beskrevet i vores artikel om diskusprolaps i lænden, og den store guide finder du i Guiden til ondt i lænden.

Hvad går operationen ud på?

Den almindelige operation hedder en diskektomi. Kirurgen laver et lille snit i lænden, finder den nerverod, der bliver irriteret, og fjerner det stykke af diskussen, der buler ud mod den. Resten af diskussen bliver siddende. Indgrebet tager typisk under en time, og de fleste er hjemme samme dag eller dagen efter.

Det, operationen kan, er at fjerne trykket på nerveroden. Det, den ikke kan, er at gøre diskussen ny igen, rette noget op eller behandle almindelige lændesmerter. Det er værd at have klart fra starten: operation for diskusprolaps er en behandling af bensmerten, ikke af rygsmerten. Har du ondt i lænden uden symptomer ned i benet, er en prolaps på scanningen ikke en grund til at operere. Omkring hver anden voksen uden rygsmerter har en diskusforandring på scanningen (1), og dem opererer man ikke.

Hvem bliver tilbudt operation?

I Danmark bliver du normalt kun henvist til vurdering hos en rygkirurg, hvis:

Du har tydelige nerverodssymptomer: smerte, der stråler under knæet, ofte med snurren eller nedsat kraft i et bestemt område.
Symptomerne har varet mindst seks til tolv uger uden at aftage, selv om du har holdt dig i gang.
Scanningen viser en prolaps, der passer til præcis den nerverod, dine symptomer kommer fra.

Alle tre skal være opfyldt. Det er ikke, fordi systemet er langsomt. Det er, fordi de fleste prolapser falder til ro af sig selv i netop den periode. I et studie af 609 personer med iskias og anden bensmerte fra ryggen var omkring halvdelen markant bedre efter fire måneder (2). Og prolapserne selv skrumper: de største forsvandt af sig selv i 96 procent af tilfældene, mellemstore i 70 procent (3).

Hvad siger forskningen?

Det vigtigste forsøg er hollandsk og fra 2007 (4). 283 personer med svær iskias, som havde varet seks til tolv uger, blev fordelt ved lodtrækning. Den ene gruppe blev opereret inden for få uger. Den anden fortsatte uden operation og blev kun opereret, hvis smerten ikke gik over af sig selv.

Resultatet i korte træk:

De opererede blev hurtigere fri for bensmerte. Forskellen var tydelig i de første måneder.
Efter et år var de to grupper lige godt tilpas, både i smerte og i funktion.
Efter fem år var der stadig ingen forskel (5).
Kun omkring fire ud af ti i ventegruppen endte med at blive opereret. Resten blev gode uden.

Det store amerikanske SPORT-studie med over 500 deltagere fandt det samme mønster: begge grupper fik det markant bedre, og forskellen mellem dem var lille (6). En samlet gennemgang af forsøgene fra 2011 konkluderede, at operation giver hurtigere lindring, men at der ikke er nogen sikker forskel på lang sigt (7).

Sundhedsstyrelsens retningslinje for nerverodspåvirkning i lænden bygger på det billede: Hold dig i gang, træn under vejledning, og lad tiden arbejde, medmindre der er tegn på noget, der haster (8).

Hvad betyder det for dit valg?

Det betyder, at du i de fleste tilfælde vælger mellem to veje til samme sted. Den ene er kortere og har en operation i sig. Den anden er længere og har ingen. Ingen af dem er forkert.

Der er gode grunde til at vælge operation: Hvis bensmerten gør, at du ikke kan sove, arbejde eller passe dine børn, og der er gået to til tre måneder, så er hurtigere lindring en reel gevinst. Der er også gode grunde til at vente: Enhver operation har en lille risiko for infektion, blødning og en ny prolaps samme sted, og de fleste bliver gode uden.

Det, du ikke skal lade dig styre af, er selve billedet af prolapsen. En stor prolaps, der ser dramatisk ud på scanningen, er ikke i sig selv en grund til at operere. Det er dine symptomer, deres retning og den kraft, du har i benet, der tæller. Du kan læse mere om, hvad en scanning kan og ikke kan, i vores artikel om scanning af lænden.

De tre situationer, hvor operation er det rigtige valg

Tegn på tryk på de nederste nerver i rygmarvskanalen. Følelsesløshed i skridtet eller omkring endetarmen, problemer med at holde på eller komme af med urin eller afføring, eller svaghed i begge ben på én gang. Det kaldes cauda equina-syndrom, og det skal opereres akut. Tag på skadestuen samme dag.
Kraften i benet bliver ved med at falde. Hvis du fra uge til uge får sværere ved at løfte forfoden, gå på tæer eller strække knæet, er nerveroden under pres, som ikke aftager. Det skal en læge se på inden for få dage, og det kan være en grund til at operere tidligere.
Uudholdelig bensmerte, der ikke aftager efter seks til tolv uger, selv om du har holdt dig i gang og prøvet smertestillende. Her giver operation hurtigere ro, og det er et rimeligt valg.

Uden for de tre situationer er der sjældent travlt. Du må gerne tage dig tid til at mærke efter og tale med lægen om, hvad der passer til dit liv.

Hvad du gør, mens du venter

De fleste, der læser denne artikel, er i ventetiden: Prolapsen er der, benet gør ondt, og der er gået nogle uger. Det, du gør i den periode, betyder noget, uanset om du ender med at blive opereret eller ej.

Hold dig i gang. Sengeleje hjælper ikke. I et forsøg med 183 personer med iskias gjorde to ugers sengeleje ingen forskel i forhold til at leve så normalt som muligt (9). Gå små ture flere gange om dagen. Skift stilling ofte.

Bevæg ryggen roligt hver dag. Ikke for at skubbe prolapsen på plads, for det kan man ikke. Men fordi en ryg, der bruges, holder nervesystemet roligt og forhindrer den stivhed og frygt, der ellers hænger ved længe efter, at nerveroden er faldet til ro. Begynd på det trin, hvor smerten holder sig på et acceptabelt niveau. Smerte op til omkring 5 på en skala fra 0 til 10 er i orden under øvelsen, hvis den er faldet til ro næste morgen (10). Bliver bensmerten værre fra gang til gang, eller kommer der ny svaghed, så gå et trin ned og tal med lægen.

Bøj og stræk lænden liggende

Lig på ryggen med bøjede knæ og fødderne i gulvet.
Vip bækkenet, så lænden presses blødt ned mod gulvet.
Vip den anden vej, så lænden buer let op fra gulvet.
Skift roligt frem og tilbage i et lille udsving.
Ånd ud, når du presser ned, og ind, når du buer op.

Når det føles let: stå på alle fire og lav samme bevægelse, rund ryggen op mod loftet og svaj den ned igen.

Spænd balderne

Lig på ryggen med bøjede knæ og fødderne i gulvet.
Lad armene hvile langs siden, og lad skuldrene synke.
Spænd roligt balderne sammen uden at løfte bækkenet.
Byg spændingen op over 2 til 3 sekunder, og hold et øjeblik.
Slip langsomt, og træk vejret normalt hele vejen.

Når det føles let: løft bækkenet roligt op, til krop og lår er på linje, og sænk langsomt ned igen, hvirvel for hvirvel.

Ét knæ mod brystet

Lig på ryggen med bøjede knæ og fødderne i gulvet.
Tag fat om det ene knæ med begge hænder.
Træk roligt knæet ind mod brystet.
Lad det andet ben ligge afslappet.
Hold strækket, sænk roligt benet, og skift.

Dosering: 3 sæt af 30 til 40 sekunder, roligt tempo, med pause imellem. I Rehabo vælger du Ryg og derefter Lænden, så bliver øvelserne sat sammen ud fra, hvor ondt det gør.

Forstå, hvad der sker. Når en nerverod irriteres, skruer nervesystemet op for beskyttelsen. Musklerne spænder, du undgår at bøje dig, og hele området bliver mere følsomt. Det er nyttigt de første dage, men det er også derfor, smerten kan blive ved, længe efter at prolapsen er skrumpet. Smerte er ikke et mål for skade, og jo længere den varer, jo løsere er forbindelsen. Det er en af grundene til, at de ikke-opererede i forsøgene indhentede de opererede: Nervesystemet faldt til ro, i takt med at de bevægede sig og blev mindre bange. Læs mere i vores artikel om lændesmerter og et følsomt nervesystem.

Få et rygprogram, der tilpasser sig

Rehabo bygger et genoptræningsprogram til ryggen ud fra, hvor det gør ondt, og hvor meget. Du får fire øvelser pr. træning uden udstyr, og efter hver øvelse fortæller du, hvor ondt det gjorde. Programmet rykker op, holder eller går et trin ned ud fra dit svar. Det er udviklet af fysioterapeuter og gratis at komme i gang med.

Byg dit rygprogram

Hvis du bliver opereret

Bliver det til en operation, gælder kirurgens og hospitalets anvisninger frem for alt, du læser her. De fleste må gå fra første dag og bygger stille og roligt op over uger. Genoptræning efter operationen handler om det samme som før: at få ryggen til at tåle mere, i små trin, uden at jage smerten. Har du fået en genoptræningsplan, så følg den. Bruger du Rehabo bagefter, så vælg målet "efter operation", så starter programmet et trin lavere.

Hvornår skal du til lægen?

Samme dag på skadestuen, hvis du får følelsesløshed i skridtet, problemer med vandladning eller afføring, eller svaghed i begge ben. Inden for få dage, hvis kraften i det ene ben bliver ved med at falde. Ellers hos egen læge, hvis bensmerten ikke er begyndt at aftage efter seks til otte uger, hvis du har feber, taber dig uden grund eller tidligere har haft kræft. Vi har samlet alle tegnene i artiklen Lændesmerter: hvornår skal du søge læge?

Konklusion

Operation for diskusprolaps fjerner trykket på nerveroden og lindrer bensmerten hurtigere. Den behandler ikke almindelige lændesmerter.
Efter et år, og efter fem, har opererede og ikke-opererede det lige godt. Kun fire ud af ti, der ventede, endte med at blive opereret.
Operation er det rigtige valg ved tegn på cauda equina-syndrom (akut), ved kraft, der bliver ved med at falde, og ved uudholdelig bensmerte, der ikke aftager efter seks til tolv uger.
Uden for de situationer vælger du mellem to veje til samme sted. Begge er i orden.
Mens du venter: hold dig i gang, bevæg ryggen roligt hver dag, og lad være med at lade billedet af prolapsen bestemme.

Referencer

Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations (Brinjikji, AJNR, 2015)
Prognosis of sciatica and back-related leg pain in primary care: the ATLAS cohort (Konstantinou, Spine J, 2018)
The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review (Chiu, Clin Rehabil, 2015)
Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica (Peul, N Engl J Med, 2007)
Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica: 5-year results of a randomised controlled trial (Lequin, BMJ Open, 2013)
Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) (Weinstein, JAMA, 2006)
Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar herniated disc: a systematic review (Jacobs, Eur Spine J, 2011)
National Clinical Guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy (Stochkendahl, Eur Spine J, 2018)
Lack of effectiveness of bed rest for sciatica (Vroomen, N Engl J Med, 1999)
Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy (Silbernagel, Am J Sports Med, 2007)