Artros i fotleden

Artros i fotleden är en diagnos som få hör talas om. Fotleden bär mer per kvadratcentimeter än någon annan led i kroppen, och ändå drabbas den mycket mer sällan av artros än knät och höften. När det händer är det oftast inte åldern som är orsaken. Det är en gammal skada: en fotledsfraktur för tio år sedan, eller alla stukningar från fotbollsåren som aldrig riktigt tränades upp.

Här kan du läsa vad artros i fotleden är, varför den nästan alltid har en förhistoria, vad forskningen säger om träning, vad ett stelt ledband och en stel fotled har med varandra att göra och när en operation blir aktuell. Den stora guiden till hela området hittar du i ont i foten och fotleden.

Vad är artros i fotleden?

Fotleden är leden mellan de två underbensbenen och det översta fotrotsbenet, som sitter som en kil mellan dem. Ledytorna är täckta av brosk, en glatt, fjädrande hinna som fördelar trycket när du går, springer och landar. Vid artros blir brosket tunnare och mer ojämnt, benet under det förändras, och det kan komma små benutväxter i kanten av leden, oftast framtill. Ledkapseln kan bli irriterad och bilda mer vätska, så att fotleden svullnar.

Ordet ”slitage” är missvisande, även här. Brosk är levande vävnad som anpassar sig till belastning, och graden av förändringar på en röntgenbild hänger bara löst ihop med hur ont det gör. Artros i fotleden utvecklas långsamt under flera år, många håller sig stabila länge, och en dålig vecka betyder inte att leden har blivit sämre.

Varför fotleden, och varför nu?

Här skiljer sig fotleden från knät och höften. I en sammanställning från ett europeiskt center med 390 patienter med svår artros i fotleden hade 78 procent fått den efter en skada, oftast en fotledsfraktur eller upprepade stukningar. Bara 9 procent hade den form som kommer av sig själv med åldern, och de var i genomsnitt äldre än de med en gammal skada (1).

Det betyder två saker. Den första är att du förmodligen kan minnas var det började, även om det är tio eller tjugo år sedan. En fraktur som läkte lite snett, eller en fotled som har gett efter många gånger, belastar brosket ojämnt, och det är den ojämna belastningen under flera år som ger förändringarna. Den andra är att artros i fotleden ofta drabbar yngre personer än artros i knät, personer mitt i livet som fortfarande vill åka skidor, spela boll och springa efter barnen.

Så känns det

Artros i fotleden märks oftast genom:

Smärta framtill på fotleden och djupt inne i leden, värst efter en dag på benen och vid gång på ojämnt underlag.
Stelhet på morgonen och efter att du har suttit still. Den släpper oftast inom en halvtimme när du kommer i gång.
Igångsättningssmärta: de första stegen gör ont, och sedan blir det bättre.
Nedsatt rörlighet, särskilt när du ska dra foten upp mot smalbenet. Det märker du i trappor, på huk och nerför backar.
Svullnad i perioder, särskilt efter en dag med mer belastning än fotleden är van vid.
En känsla av att fotleden ”tar stopp” framtill, som om något sitter i vägen, när du böjer den helt.

Smärtan varierar. Perioder med mer lugn i leden växlar med perioder när den är ömmare, och det är normalt.

Vad säger forskningen om träning?

Här behöver du veta en sak innan du läser vidare: artros i fotleden är så mycket ovanligare än artros i knät att det inte finns några stora försök med träning för enbart fotleden. Därför använder vi försiktigt den kunskap som finns om knät.

För knät är svaret entydigt. En Cochrane-genomgång från 2015 samlade 54 försök med träning på land vid artros i knät. Evidensen av hög kvalitet visade att träning minskar smärtan och förbättrar funktionen, och att effekten avtar under månaderna efter att man slutar (2). Det talar för att träning är något du fortsätter med, inte ett program du blir klar med. Det finns ingen anledning att tro att brosket i fotleden skulle reagera annorlunda på belastning än brosket i knät. Belastning i lagom dos är det brosk lever av.

Träningen gör tre saker för en fotled med artros. Den bevarar rörligheten, särskilt förmågan att dra foten uppåt, så att du kan gå i trappor och på ojämnt underlag. Den håller vadmuskeln och musklerna runt fotleden starka, så att de tar en del av stöten innan den når leden. Och den håller nervsystemets karta över fotleden skarp, så att du inte sätter ner foten snett och stukar den nästa gång.

Det känsliga nervsystemet

När en led har gjort ont i månader eller år händer något utöver det som har hänt i brosket. Nervsystemet har lärt sig att fotleden är ett ställe det ska skydda. Det sänker smärtgränsen mycket mer än leden har försvagats. Därför kan de första stegen på morgonen göra ont trots att fotleden utan problem kan bära dig, och därför kan en röntgenbild med tydliga förändringar höra till en fotled som fungerar bra i vardagen, medan en bild med små förändringar kan höra till en fotled som gör ont varje dag.

Det är i den zon där det gör ont utan att något tar skada som du ska träna. Lugn, planerad belastning som inte ger en uppblossning dagen efter höjer smärtgränsen igen. Vila gör det motsatta. Du kan läsa hela principen i fot- och fotledssmärta och ett känsligt nervsystem.

Smärtregeln: hur ont får det göra?

Du får gärna känna fotleden medan du tränar. Regeln som har använts i studier av sen- och ledsmärta säger: smärta upp till 5 av 10 under och direkt efter träningen är okej, om den har gått tillbaka till det vanliga nästa morgon och om den inte ökar från vecka till vecka (3). En genomgång av försök där deltagarna tränade med smärta fann att det inte orsakade skada (4). Är fotleden tydligt mer svullen eller öm nästa morgon var dagen för mycket. Då går du ner ett steg på stegen och stannar där tills fotleden är lugn igen.

Övningar för en fotled med artros

Alla övningar kommer från den katalog som fysioterapeuterna bakom Rehabo har byggt programmet på. Varje övning är ett steg på en stege med fem steg. Du börjar sittande och med stöd och går vidare när övningen känns lätt och fotleden är lugn dagen efter. Dosen är 3 set om 30 till 40 sekunder, lugnt tempo, med vila emellan. Rörlighet först, sedan styrka, sedan balans.

Sittande fotledsböjning

Sitt på en stol med fötterna platt i golvet.
Håll hälarna i golvet hela tiden.
Dra tår och framfot upp mot dig så att fotleden böjs uppåt.
Sänk framfoten långsamt ner i golvet igen.
Rör bara fotleden och lyft inte hälarna.

Det är den rörelse en fotled med artros förlorar först, och den du använder i varje trappa. Gör den flera gånger om dagen i korta omgångar. När det känns lätt: låt foten glida in under stolen med hela fotsulan i golvet, så att fotleden böjs med vikt på.

Gångställning med vikten framåt

Stå med ena benet ett steg framför det andra, båda fötterna platt i golvet och tårna rakt fram.
Böj det främre knät och flytta vikten lugnt framåt över foten.
Stanna kvar tills det stramar i vaden på det bakre benet, eller tills fotleden tar stopp framtill.
Håll den bakre hälen i golvet och vrid inte foten utåt.
Gå lugnt tillbaka och upprepa.

Gör du den med den ömma fotleden längst fram arbetar du med ledens rörlighet med vikt på. När det känns lätt: samma övning med den främre foten på ett lågt trappsteg.

Stående tåhävning med stöd

Stå med fötterna i höftbredd och fingertopparna mot en vägg.
Håll vikten mitt på framfoten, inte ute på utsidan.
Lyft hälarna långsamt så högt du kan och håll en kort stund i toppen.
Sänk ännu långsammare, tills hälarna precis nuddar golvet.
Stöd dig bara lätt med händerna.

När det känns lätt: utan stöd, sedan på ett ben. Börja sittande om fotleden är mycket öm.

Vikten över på ett ben

Stå med fötterna i höftbredd och fingertopparna mot en vägg eller en stolsrygg.
Flytta lugnt vikten över på det ena benet.
Stå kvar en kort stund med båda fötterna platt i golvet.
Flytta vikten långsamt tillbaka och skjut inte ut höften åt sidan.
Byt ben.

När det känns lätt: lyft den andra foten en aning från golvet, sedan stå på ett ben, sedan kliv upp och ner på ett lågt trappsteg. Stegen slutar med ett kliv i sidled nerför en trappa, långsamt. Det är precis den rörelse som en fotled med artros är mest rädd för, och därför är det dit den ska, i små steg.

Välj Fotled och sedan Mitt på.

Få ett program för foten och fotleden som anpassar sig

Rehabo bygger ett rehabprogram för fot och fotled utifrån var det gör ont och hur mycket. Du får fyra övningar per pass utan utrustning, och efter varje övning berättar du hur ont det gjorde. Programmet går upp, håller kvar eller går ner ett steg utifrån ditt svar. Det är utvecklat av fysioterapeuter och gratis att komma i gång med.

Bygg ditt fotledsprogram

Skor, inlägg och läkemedel

En sko med styv sula och en lätt rundad ”rullsula” under framfoten gör att foten rullar över fotleden i stället för att böja den. Det är inte en behandling, men det är en verklig lättnad på långa promenader, och det är värt att prova innan du provar dyrare saker. Inlägg har ingen dokumenterad effekt på artros i fotleden. Du kan läsa mer i skor vid ont i foten.

Smärtstillande läkemedel kan vara en bro för att komma i gång med träningen, inte en behandling i sig. En gel på fotleden är ett mildare val än tabletter. Läs mer i smärtstillande vid ont i foten och fotleden.

När blir operation aktuell?

För de få där smärtan begränsar vardagen trots ett grundligt träningsprogram, skor och läkemedel finns det två operationer: att steloperera fotleden så att den inte längre rör sig, eller att sätta in en konstgjord led. Båda är stora ingrepp med månaders rehabträning, och båda har sin plats hos rätt patient. Det är ett beslut du fattar tillsammans med en ortopedkirurg, och det är ett beslut som blir bättre av att du har tränat först: en stark vad och en rörlig fot gör rehabträningen efter en operation kortare. Efter en operation gäller sjukhusets plan först. Rehabo är för tiden efter att planen är slut.

När ska du söka vård?

Låt någon titta på fotleden om den svullnar upp och blir varm och röd, särskilt med feber, eftersom det kan vara en infektion i leden. Sök vård samma dag, via vårdcentralen eller 1177 Vårdguiden, om vaden blir varm, svullen och öm, eftersom det kan vara en blodpropp. Låt den bedömas om smärtan är ny efter en vridning eller ett fall, om fotleden låser sig eller ger efter, eller om du inte har kommit vidare efter tre månaders träning. Svullnad i båda fotlederna utan en skada är vätska och inte artros. Det ska en läkare titta på.

Sammanfattning

Artros i fotleden är ovanligt, och i ungefär åtta av tio fall är det en gammal skada som spökar.
Röntgenbilden säger lite om hur ont det gör. Förändringarna utvecklas långsamt, och många håller sig stabila.
Det finns inga stora försök med träning för enbart fotleden. Evidensen från knät är stark, och brosk behöver belastning, så vi använder den kunskapen med förbehåll.
Rörlighet, vadstyrka och balans är de tre saker som träningen håller vid liv, och det är en vana, inte ett program med ett slut.
En styv sko med rullsula lindrar på långa promenader. Operation är för de få, och alltid efter träning.

Referenser

Etiology of ankle osteoarthritis (Valderrabano, Clin Orthop Relat Res, 2009)
Exercise for osteoarthritis of the knee (Fransen, Cochrane Database Syst Rev, 2015)
Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study (Silbernagel, Am J Sports Med, 2007)
Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis (Smith, Br J Sports Med, 2017)