Artrose in de enkel

Artrose in de enkel is een diagnose die weinig mensen horen. De enkel draagt meer per vierkante centimeter dan elk ander gewricht in je lichaam, en toch krijgt hij veel minder vaak artrose dan de knie en de heup. Als het gebeurt, ligt het meestal niet aan je leeftijd. Het is een oude blessure: een gebroken enkel tien jaar geleden, of de vele keren dat je door je enkel ging in je voetbaljaren, die nooit echt werden weggetraind.

Hier lees je wat artrose in de enkel is, waarom er bijna altijd een voorgeschiedenis is, wat het onderzoek zegt over training, wat een stijve band en een stijve enkel met elkaar te maken hebben, en wanneer een operatie aan de orde komt. De grote gids over het hele gebied vind je in pijn in de voet en de enkel.

Wat is artrose in de enkel?

Het enkelgewricht is het gewricht tussen de twee botten van je onderbeen en het bovenste voetwortelbeentje, dat als een wig tussen die twee zit. De gewrichtsvlakken zijn bedekt met kraakbeen, een glad, verend laagje dat de druk verdeelt als je loopt, hardloopt en landt. Bij artrose, in de volksmond slijtage, wordt het kraakbeen dunner en ongelijker, verandert het bot eronder, en kunnen er kleine botuitsteeksels ontstaan aan de rand van het gewricht, meestal aan de voorkant. Het gewrichtskapsel kan geïrriteerd raken en meer vocht aanmaken, zodat je enkel opzwelt.

Het woord “slijtage” is ook hier misleidend. Kraakbeen is levend weefsel dat zich aanpast aan belasting, en hoeveel veranderingen er op een röntgenfoto te zien zijn, hangt maar losjes samen met hoeveel pijn het doet. Artrose in de enkel ontwikkelt zich langzaam, over jaren, veel mensen blijven lang stabiel, en een slechte week betekent niet dat het gewricht erger is geworden.

Waarom de enkel, en waarom nu?

Hier verschilt de enkel van de knie en de heup. In een overzicht van een Europees centrum met 390 patiënten met ernstige artrose in de enkel had 78 procent die gekregen na een blessure, meestal een gebroken enkel of herhaaldelijk door de enkel gaan. Maar 9 procent had de vorm die vanzelf met de leeftijd komt, en die mensen waren gemiddeld ouder dan de mensen met een oude blessure (1).

Dat betekent twee dingen. Het eerste is dat je je waarschijnlijk kunt herinneren waar het begon, ook al is het tien of twintig jaar geleden. Een breuk die een beetje scheef is genezen, of een enkel die het vaak heeft opgegeven, belast het kraakbeen ongelijk, en het is die ongelijke belasting over de jaren die de veranderingen geeft. Het tweede is dat artrose in de enkel vaak jongere mensen treft dan artrose in de knie, mensen midden in hun leven, die nog willen skiën, balsporten en achter hun kinderen aan rennen.

Zo voelt het

Artrose in de enkel laat zich meestal zien met:

Pijn aan de voorkant van de enkel en diep in het gewricht, het ergst na een dag op de been en bij lopen op ongelijke grond.
Stijfheid in de ochtend en nadat je stil hebt gezeten. Die wordt meestal binnen een halfuur minder als je op gang komt.
Startpijn: de eerste stappen doen pijn, en daarna wordt het beter.
Minder beweeglijkheid, vooral als je je voet naar je scheenbeen toe moet trekken. Dat merk je op de trap, als je hurkt en als je een heuvel afloopt.
Periodes met zwelling, vooral na een dag met meer belasting dan je enkel gewend is.
Het gevoel dat je enkel aan de voorkant “vastloopt”, alsof er iets in de weg zit als je hem helemaal buigt.

De pijn wisselt. Periodes met meer rust in het gewricht wisselen af met periodes waarin het gevoeliger is, en dat is normaal.

Wat zegt het onderzoek over training?

Eén ding moet je weten voordat je verder leest: artrose in de enkel is zoveel zeldzamer dan artrose in de knie dat er geen grote studies bestaan naar training voor alleen de enkel. Daarom gebruiken we voorzichtig de kennis die er over de knie is.

Voor de knie is het antwoord duidelijk. Een Cochrane-overzicht uit 2015 bracht 54 studies samen naar training op het land bij artrose in de knie. Het bewijs van hoge kwaliteit liet zien dat training de pijn vermindert en de functie verbetert, en dat het effect afneemt in de maanden nadat je stopt (2). Dat pleit ervoor dat training iets is waar je mee doorgaat, niet een traject dat je afrondt. Er is geen reden om te denken dat het kraakbeen in de enkel anders op belasting zou reageren dan het kraakbeen in de knie. Belasting in de juiste dosis is waar kraakbeen van leeft.

Training doet drie dingen voor een enkel met artrose. Ze houdt de beweeglijkheid op peil, vooral het vermogen om je voet op te trekken, zodat je trappen en ongelijke grond aankunt. Ze houdt je kuitspier en de spieren rond je enkel sterk, zodat die een deel van de schok opvangen voordat hij het gewricht bereikt. En ze houdt de kaart van je enkel in je zenuwstelsel scherp, zodat je niet scheef neerkomt en opnieuw door je enkel gaat.

Het gevoelige zenuwstelsel

Als een gewricht maanden of jaren pijn heeft gedaan, gebeurt er meer dan wat er in het kraakbeen is gebeurd. Je zenuwstelsel heeft geleerd dat de enkel een plek is waar het op moet passen. Het verlaagt de pijngrens veel meer dan het gewricht zwakker is geworden. Daarom kunnen de eerste stappen in de ochtend pijn doen, ook al kan je enkel je prima dragen, en daarom kan een röntgenfoto met duidelijke veranderingen horen bij een enkel die in het dagelijks leven prima werkt, terwijl een foto met kleine veranderingen kan horen bij een enkel die elke dag pijn doet.

In de zone waarin het pijn doet zonder dat er iets beschadigd raakt, moet je trainen. Rustige, geplande belasting die de dag erna niet tot een opvlamming leidt, brengt de pijngrens weer omhoog. Rust doet het tegenovergestelde. Je leest het hele principe in voet- en enkelpijn en een gevoelig zenuwstelsel.

De pijnregel: hoeveel pijn mag het doen?

Je mag je enkel voelen terwijl je traint. De regel die in studies naar pees- en gewrichtspijn is gebruikt, zegt: pijn tot 5 op 10 tijdens en direct na de training is in orde, als hij de volgende ochtend weer op het gewone niveau is, en als hij niet van week tot week toeneemt (3). Een overzicht van studies waarin de deelnemers met pijn trainden, vond dat het geen schade deed (4). Is je enkel de volgende ochtend duidelijk meer gezwollen of gevoelig, dan was de dag te veel. Dan ga je een stap terug in de opbouw en blijf je daar, tot je enkel weer rustig is.

Oefeningen voor een enkel met artrose

Alle oefeningen komen uit de catalogus waarop de fysiotherapeuten achter Rehabo het programma hebben gebouwd. Elke oefening is een stap in een opbouw van vijf stappen. Je begint zittend en met steun, en gaat verder als de oefening makkelijk voelt en je enkel de dag erna rustig is. De dosis is 3 sets van 30 tot 40 seconden, in een rustig tempo, met een pauze ertussen. Eerst beweeglijkheid, dan kracht, dan evenwicht.

Zittend de enkel buigen

Zit op een stoel met je voeten plat op de vloer.
Houd je hielen de hele tijd op de vloer.
Trek je tenen en je voorvoet naar je toe, zodat je enkel omhoog buigt.
Laat je voorvoet langzaam weer op de vloer zakken.
Beweeg alleen je enkel, en til je hielen niet op.

Dat is de beweging die een enkel met artrose als eerste kwijtraakt, en die je op elke trap gebruikt. Doe hem een paar keer per dag, telkens kort. Voelt het makkelijk: laat je voet onder de stoel glijden met je hele voetzool op de vloer, zodat je enkel met gewicht erop buigt.

Stapstand, gewicht naar voren

Sta met het ene been een stap voor het andere, allebei je voeten plat op de vloer en je tenen recht naar voren.
Buig je voorste knie en breng je gewicht rustig naar voren over je voet.
Blijf staan tot het achter in je achterste kuit trekt, of tot je enkel aan de voorkant vastloopt.
Houd je achterste hiel op de vloer en draai je voet niet naar buiten.
Ga rustig terug en herhaal.

Doe je hem met de pijnlijke enkel voor, dan werk je aan de beweeglijkheid van het gewricht met gewicht erop. Voelt het makkelijk: dezelfde oefening met je voorste voet op een lage tree.

Staand kuitheffen met steun

Sta met je voeten op heupbreedte en je vingertoppen tegen een muur.
Houd je gewicht midden op je voorvoet, niet op de buitenkant.
Til je hielen langzaam zo hoog op als je kunt, en houd even vast bovenin.
Laat nog langzamer zakken, tot je hielen net de vloer raken.
Steun maar licht met je handen.

Voelt het makkelijk: zonder steun, daarna op één been. Begin zittend als je enkel erg gevoelig is.

Gewicht op één been

Sta met je voeten op heupbreedte en je vingertoppen tegen een muur of een stoelleuning.
Breng je gewicht rustig over op één been.
Blijf even staan met beide voeten plat op de vloer.
Breng je gewicht langzaam terug, en duw je heup niet naar opzij.
Wissel van been.

Voelt het makkelijk: til je andere voet een klein stukje van de vloer, sta daarna op één been, en stap daarna op en af een lage tree. De opbouw eindigt met zijwaarts, langzaam een trap afstappen. Dat is precies de beweging waar een enkel met artrose het meest bang voor is, en daarom moet hij daar naartoe, in kleine stappen.

Kies “Enkel” en daarna “In het midden”.

Een programma voor je voet en enkel dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor voet en enkel samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten, en je kunt gratis beginnen.

Stel je enkelprogramma samen

Schoenen, inlegzolen en medicijnen

Een schoen met een stijve zool en een licht ronde “afwikkelzool” onder de voorvoet zorgt ervoor dat je voet over de enkel heen rolt in plaats van hem te buigen. Dat is geen behandeling, maar het is een echte verlichting bij lange wandelingen, en het is het proberen waard voordat je duurdere dingen probeert. Inlegzolen hebben geen aangetoond effect op artrose in de enkel. Je leest meer in schoenen bij voetpijn.

Pijnstillers kunnen een brug zijn om met de training op gang te komen, geen behandeling op zichzelf. Een gel op je enkel is een mildere keuze dan tabletten. Lees meer in pijnstillers bij pijn in de voet en de enkel.

Wanneer komt een operatie aan de orde?

Voor de paar mensen bij wie de pijn het dagelijks leven beperkt, ondanks een grondig trainingstraject, schoenen en medicijnen, zijn er twee operaties: het enkelgewricht vastzetten, zodat het niet meer beweegt, of een kunstgewricht plaatsen. Allebei zijn het grote ingrepen met maanden revalidatie, en allebei hebben ze hun plek bij de juiste patiënt. Het is een beslissing die je samen met een orthopedisch chirurg neemt, en het is een beslissing die beter wordt als je eerst hebt getraind: een sterke kuit en een beweeglijke voet maken de revalidatie na een operatie korter. Na een operatie gaat het plan van het ziekenhuis voor. Rehabo is voor de tijd daarna, als dat plan is afgerond.

Wanneer moet je naar de huisarts?

Laat je enkel bekijken als hij opzwelt en warm en rood wordt, vooral met koorts, want dat kan een infectie in het gewricht zijn. Neem dezelfde dag contact op met je huisarts, of buiten kantoortijd met de huisartsenpost, als je kuit warm, gezwollen en gevoelig wordt, want dat kan een bloedstolsel zijn. Laat hem beoordelen als de pijn nieuw is na een verzwikking of een val, als je enkel op slot schiet of het opgeeft, of als je na drie maanden training niet verder bent gekomen. Zwelling van beide enkels zonder een blessure is vocht en geen artrose. Daar moet een arts naar kijken.

Conclusie

Artrose in de enkel is zeldzaam, en in ongeveer acht van de tien gevallen is het een oude blessure die opspeelt.
De röntgenfoto zegt weinig over hoeveel pijn het doet. De veranderingen ontwikkelen zich langzaam, en veel mensen blijven stabiel.
Er zijn geen grote studies naar training voor alleen de enkel. Het bewijs uit de knie is sterk, en kraakbeen heeft belasting nodig, dus we gebruiken die kennis met een slag om de arm.
Beweeglijkheid, kracht in je kuit en evenwicht zijn de drie dingen die training op peil houdt, en het is een gewoonte, geen traject.
Een stijve schoen met een afwikkelzool verlicht op lange wandelingen. Een operatie is voor een paar mensen, en altijd na training.

Bronnen

Etiology of ankle osteoarthritis (Valderrabano, Clin Orthop Relat Res, 2009)
Exercise for osteoarthritis of the knee (Fransen, Cochrane Database Syst Rev, 2015)
Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study (Silbernagel, Am J Sports Med, 2007)
Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis (Smith, Br J Sports Med, 2017)