Pijn boven op de voet en aan de voorkant van de enkel

Boven op je voet valt er weinig te verbergen. De pezen liggen net onder de huid, de botten net daaronder, en vooraan zit het enkelgewricht, dat je kunt voelen knellen als je helemaal door je knieën zakt. Als het pijn doet op je wreef of aan de voorkant van je enkel, kun je dus meestal aanwijzen waar.

Hier lees je wat meestal pijn doet boven op de voet en aan de voorkant van de enkel, wanneer het het bot is en niet de pees, en welke oefeningen je beweeglijkheid en kracht teruggeven.

Wat doet pijn boven op de voet?

Over je wreef lopen de pezen die je voet en je tenen optillen als je loopt. Ze liggen net onder de veters, en ze worden gevoelig door twee dingen: schoenen die te strak zijn gestrikt, en een plotselinge toename van hoeveel je loopt of hardloopt. De pijn zit boven op je voet, vaak met een lichte zwelling langs de pees, en doet het meest pijn als je je tenen optilt tegen weerstand en als de schoen drukt. Dat is de meest voorkomende oorzaak, en hij is onschuldig. Maak je veter losser, sla een gaatje over net boven de gevoelige plek, en doe een week of twee wat minder.

Aan de voorkant van je enkel, waar je voet je onderbeen raakt, zit de voorste rand van het enkelgewricht. Bij sommige mensen knelt die als de enkel helemaal omhoog buigt: onder in een squat, op een steile trap, in een diepe uitvalspas. Het voelt als een stop voor in je enkel, eerder dan als een gevoelige pees, en je ziet het vaak bij mensen die hun enkel meerdere keren hebben verzwikt. De beweeglijkheid kun je trainen, en daar begin je.

De derde oorzaak is degene die je serieus moet nemen. Bij hardlopers en bij mensen die opeens veel meer zijn gaan lopen dan normaal, kan een van de lange botten in de middenvoet een stressfractuur krijgen. Het bot is sneller belast dan het zich kon aanpassen, en er is een klein scheurtje ontstaan. Het begint als gevoeligheid en wordt pijn bij elke stap. Het kenmerk is dat het pijn doet als je op één bepaalde plek op het bot drukt, vaak zo groot als een munt, dat het pijn doet om op één been te springen, en dat de pijn bij elke hardloopronde eerder komt. Dit is de ene pijn in de voet die rust van hardlopen nodig heeft, en een arts moet ernaar kijken (1).

En dan is er het bot midden aan de binnenkant van je voet, net voor de enkel. Dat kan breken bij een verzwikking, en daarom is het een van de vier plekken waar een arts op drukt na een verstuiking.

Pees, gewricht of bot?

Meestal kun je ze uit elkaar houden. De pees doet pijn langs een lijn boven op je voet als je je tenen optilt, en is over zijn hele lengte gevoelig als je drukt. Het gewricht doet pijn aan de voorkant van je enkel als een stop, alleen als je enkel helemaal omhoog buigt, en het is niet gevoelig als je drukt. Het bot doet pijn op één bepaalde plek, is precies daar gevoelig als je drukt, en doet steeds meer pijn naarmate je langer loopt of hardloopt.

Na een verzwikking geldt de checklist voor een breuk. Een röntgenfoto is nodig als het pijn doet om op de achterrand of de punt van een van de enkelknobbels te drukken, als het pijn doet om op het bot midden aan de binnenkant van je voet voor de enkel te drukken of op de basis van het bot van de kleine teen, of als je direct na de blessure geen vier stappen kon zetten en dat nog steeds niet lukt. De regel is zo betrouwbaar dat een negatieve uitkomst een breuk bijna uitsluit (2). De hele checklist staat in gebroken of verstuikt.

Het gevoelige zenuwstelsel

Pijn is geen maat voor schade. Het is het oordeel van je zenuwstelsel over de vraag of iets gevaarlijk is, en dat oordeel wordt gevoeliger naarmate de pijn langer duurt. Een pees op je wreef die al weken pijn doet, is zelden meer beschadigd dan in het begin. Hij is gevoeliger, en een voet die je hebt ontzien, wordt daar niet minder gevoelig van. De uitzondering is het bot. Een stressfractuur is een van de weinige aandoeningen waarbij de pijn echt de schade volgt, en waarbij rust een tijdje het juiste antwoord is. Daarom is het belangrijk het verschil te kennen. Lees het hele principe in voet- en enkelpijn en een gevoelig zenuwstelsel.

Wat zegt het onderzoek?

Bij hardlopers zijn blessures aan het scheenbeen, de achillespees en de voetzool het meest voorkomend, en de meeste gaan over een hoeveelheid die sneller toenam dan het lichaam kon bijhouden (3). In een Deense studie bij 749 beginnende hardlopers hadden mensen met een hoog BMI die in hun eerste week meer dan drie kilometer liepen, duidelijk meer blessures dan wie lager begon (4). Begin lager dan je denkt, en laat je voet opbouwen. Over stressfracturen is het advies van alle kanten hetzelfde: de meeste genezen na een periode met aangepaste belasting en een geleidelijke terugkeer naar hardlopen, en wat de volgende voorkomt, is een verstandig plan, een iets hogere pasfrequentie en een sterkere kuit en voet (1).

Voor de pees en voor het gewricht geldt de regel uit de peesstudies: pijn tot 5 op 10 tijdens en direct na de training is in orde, als hij de volgende ochtend weer op het gewone niveau is en niet van week tot week toeneemt (5). Trainen met pijn blijkt onschadelijk te zijn en eerder een iets beter resultaat te geven (6). De regel geldt niet voor het bot. Doet het op één plek op het bot pijn als je hardloopt, dan is het antwoord niet om erdoorheen te lopen.

Oefeningen voor de wreef en de voorkant van de enkel

De oefeningen komen uit het programma dat de fysiotherapeuten achter Rehabo hebben gebouwd. De eerste twee geven de voorkant van je enkel beweeglijkheid, de derde bouwt je voetboog op, zodat je middenvoet beter draagt. Dosis: 3 sets van 30 tot 40 seconden in een rustig tempo, met een pauze ertussen.

Enkel buigen

Zit op een stoel met je voeten plat op de vloer en je hielen de hele tijd op de vloer.
Trek je tenen en je voorvoet naar je toe, zodat je enkel omhoog buigt, en laat ze langzaam weer zakken. Beweeg alleen in je enkel.
Voelt het makkelijk: zit op de stoel en trek je voet onder de stoel terwijl je hele voetzool op de vloer blijft, zodat je enkel met gewicht erop verder omhoog buigt.
Later sta je met het ene been een stap voor het andere, allebei je voeten plat op de vloer, buig je je voorste knie en breng je je gewicht rustig naar voren, tot het achter in je achterste kuit trekt. Houd je achterste hiel op de vloer. De opbouw eindigt met kuitrekken tegen een muur en op een traptree.

Beweeglijkheid van de enkel

Zit op een stoel met je voet plat op de vloer.
Laat je voet rustig naar voren glijden, zo ver als je kunt, en net zo rustig terug onder de stoel. Beweeg je voet daarna naar opzij en weer terug, met je hele voetzool op de vloer.
Voelt het makkelijk: zit met een gestrekte knie en trek je voet naar je toe. Later lig je met een kussen onder je knie en wijs je je voet naar beneden. De opbouw eindigt met “woorden schrijven” in de lucht door alleen je enkel te bewegen, in alle richtingen, tot het nergens meer trekt.

Voetboogkracht

Zit met je voet plat op de vloer en je knie gebogen. Houd je tenen lang en ontspannen.
Trek de bal van je voet rustig naar je hiel toe, zodat je voetboog omhoogkomt, zonder dat je tenen krullen. Houd vast en laat langzaam los.
Voelt het makkelijk: doe hetzelfde staand op beide voeten, met je gewicht gelijk verdeeld. Later op één been. De opbouw eindigt met je voetboog omhoog houden terwijl je je gewicht van de ene voet naar de andere verplaatst.

Ben je op weg terug na een stressfractuur, dan zijn deze drie oefeningen plus kuitheffen wat je doet terwijl het bot geneest, omdat geen ervan schokken geeft. Hardlopen komt pas als je op één been kunt springen zonder pijn op het bot, en dan in kleine stappen. Het rekken van je kuit komt als laatste en is het makkelijkst.

Wanneer moet je naar de huisarts?

Ga naar de huisarts als het pijn doet om op één bepaalde plek op een bot in je voet te drukken, als het pijn doet om op één been te springen, of als de pijn bij elke hardloopronde eerder komt. Ga naar de huisarts als de Ottawa-check na een verzwikking een ja geeft, als je voet binnen een paar uur na de blessure opzwelt, als je diabetes hebt en pijn in je voet krijgt, of als een wond aan je voet niet wil genezen. Neem dezelfde dag contact op met je huisarts, of buiten kantoortijd met de huisartsenpost, als je voet warm, gezwollen en gevoelig is en je koorts hebt, of als je kuit gezwollen, warm en gevoelig is als je erop drukt. Geen van de tekens betekent dat er iets ernstigs mis is. Ze betekenen dat het de moeite waard is om ernaar te laten kijken.

Kies “Enkel” en daarna “In het midden” als je je programma samenstelt. Lees meer over de hele voet in de gids over pijn in de voet en de enkel.

Een programma voor je voet en enkel dat zich aanpast

Rehabo stelt een revalidatieprogramma voor voet en enkel samen op basis van waar het pijn doet en hoeveel. Je krijgt vier oefeningen per training zonder materiaal, en na elke oefening geef je aan hoeveel pijn het deed. Het programma gaat een stap omhoog, blijft gelijk of gaat een stap terug op basis van je antwoord. Het is ontwikkeld door fysiotherapeuten, en je kunt gratis beginnen.

Stel je enkelprogramma samen

Conclusie

Pijn boven op de voet komt meestal van de pezen op de wreef (schoenen en hoeveelheid), de voorkant van het enkelgewricht die knelt, of een stressfractuur bij hardlopers.
Pees: gevoelig langs een lijn als je je tenen optilt. Gewricht: een stop voor in je enkel als die helemaal omhoog buigt. Bot: gevoelig op één plek, pijn bij springen. Met het bot ga je naar de huisarts, en het heeft rust van hardlopen nodig.
Enkel buigen, beweeglijkheid van de enkel en voetboogkracht zijn het begin. De regel van pijn tot 5 op 10 geldt voor pezen en gewrichten, niet voor het bot.
Begin lager dan je denkt als je gaat hardlopen. Je voet bouwt op in zijn eigen tempo.

Bronnen

Warden SJ et al. Management and prevention of bone stress injuries in long-distance runners. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2014. PubMed
Bachmann LM et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003. PubMed
Lopes AD et al. What are the main running-related musculoskeletal injuries? A systematic review. Sports Medicine 2012. PubMed
Nielsen RO et al. Running more than three kilometers during the first week of a running regimen may be associated with increased risk of injury in obese novice runners. International Journal of Sports Physical Therapy 2014. PubMed
Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PubMed
Smith BE et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PubMed